ביטוח טיפולי שיניים פרטי הינו ביטוח האמור לכסות מגוון רחב של טיפולי שיניים בישראל ובחו"ל ובו רשאי המבוטח לבחור את הרופא או המרפאה במסגרת אלו שנמצאים בהסדר עם חברת הביטוח. רוב ביטוחי השיניים אינם מותנים בהליך חיתום ולא קיימת עבורם תקופת אשכרה.
פוליסת טיפולי השיניים מכסה מגוון רחב של טיפולי שיניים הניתנים בישראל, כשברוב הפוליסות מתאפשר למבוטח לבחור ברופא או במרפאה בחו"ל. רוב חברות הביטוח בישראל אינן עורכות חיתום בפוליסות אלו ומכאן שאין דרישה מצד חברות הביטוח בבדיקת מצבו הרפואי של המבוטח בטרם רכש לעצמו הפוליסה.
לישראלים רבים קיימת האפשרות ליהנות מביטוח רחב של טיפולי שיניים גם במסגרת ביטוח משלים מטעם קופות החולים השונות. לאלו הנהנים מביטוח משלים, הכולל בתוכו טיפולי שיניים, חשוב לוודא כי קיום של ביטוח רפואי פרטי אינו יוצר מצב של כפל ביטוחים.
תקופות הביטוח לפוליסות שיניים תהיה מוגבלת ברוב המקרים לתקופה של 3-6 שנים, כשהן ניתנות כמובן לחידוש בכל פעם בהתאם לתנאי הפוליסה. אצל ילדים ובני נוער עד גיל 18 קיימת זכאות לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות. חלק מאותם טיפולים ניתנים ללא כל השתתפות עצמית ואחרים כן כוללים השתתפות שכזו.
מה בדיוק מכסה הפוליסה?
פוליסת טיפולי השיניים מעניקה כיסוי עבור מגוון רחב של טיפולי שיניים. בשוק הביטוחים קיימות אף פוליסות קבוצתיות המכסות גם טיפולי שיניים הנערכים בחו"ל, כשברוב המקרים מדובר אך ורק על טיפולים משמרים.
פוליסות טיפולי השיניים נבדלות אחת מהשנייה ברשימת הטיפולים שכל פוליסה מעניקה. בין היתר מדובר, כאמור, על טיפולים משמרים, טיפולים משקמים, פריודנטליים ואף טיפולים אורתודנטיים. קיימות כמובן פוליסות המשלבות בין מספר סוגי טיפולים.
על חברות הביטוח להציג לכל מבוטח שלה טופס גילוי נאות, את רשימת הטיפולים בתוכנית הביטוח שבחר ולהעמיק בתוך כל סוג של טיפול את רשימת הפרוצדורות כולה.
טיפולי שיניים משמרים
מדובר על טיפולים שוטפים המסייעים לשמור על בריאות השיניים שלנו ולמנוע מראש החמרה שלהן. אלו כוללים בדיקות ראשוניות, צילומים, מתן עזרה ראשונה, סתימות, הבהרת שיניים וניקוי אבן.
ברוב פוליסות הביטוח אין צורך באישור מוקדם של חברת הביטוח בכדי ליהנות מטיפולים אלו. מנגד, טיפולים משמרים מורכבים, דוגמת עקירה כירורגית או טיפול שורש, כן יכולים לדרוש אישור מוקדם של חברות הביטוח.
טיפולי שיניים משקמים
טיפולי שיניים משקמים מיועדים להחלמה של השיניים. אלו כוללים טיפולים של בדירה והכנה לטיפול, ניתוחים בחניכיים, יצירה של שיניים תותבות וטיפול בהן, התקנת מבנים בחלל הפה, בניית כתרים ועוד.
טיפולי שיניים פריודנטליים ואורתודנטיים
טיפולים פריודנטליים כוללים ניתוחים בחניכיים, יצירת סדים, צילומי CT וצילומים נוספים שהכרחיים לא פעם בעת טיפולים מורכבים. לרוב, בטיפולים אלו וטיפולים אורתודנטיים נדרשת השתתפות עצמית, גם במרפאות הנמצאות בהסכם עם חברת הביטוח בה אתם מבוטחים.
תגמולי הביטוח
תגמולי הביטוח בפוליסות אלו ניתנות ברוב המקרים באמצעות שיפוי – חברת הביטוח משלמת על עלות הטיפול בפועל. במקרים ובהם בחר המבוטח ברופא או מרפאה שאינם נמצאים בהסכם עם חברת הביטוח, הכיסוי הכספי על הטיפול יהיה כפוף לתקרת הכיסוי שהוגדרה בפוליסה.
ישנן פוליסות המגבילות את המטופלים לכמות מסוימת של טיפולים במשך שנה או לאורך תקופת הביטוח. במקרים אחרים רשאיות חברות הביטוח בתשלום מופחת של תגמולים או לא לשלם אותם כלל.
על פי הוראות המפקח על הביטוח, מחויבות חברות הביטוח להציג למבוטחים רשימה מסודרת של רופאי שיניים ומרפאות הנמצאים בהסדר עימן. בתוך אותה רשימה על חברות הביטוח לפרט את מומחיות הרופאים והתארים שלהם. ועדיין, חשוב שהמבוטחים עצמם יוודאו בעצמם כי לכל רופא ומרפאה רישיון בר תוקף לעסוק בתחום.
ביטול מוקדם של פוליסת הביטוח על ידי המבוטח
כפי שציינו קודם, רוב הפוליסות לטיפולי השיניים קצובות לתקופות של 3-6 שנים. מבוטח שבחר לבטל את הפוליסה באותה תקופה עשוי להידרש בתשלום לחברת הביטוח, בהינתן והמבוטח ביטל הפוליסה לפני שחלפו שלוש שנים מהצטרפותו הראשונה לפוליסה, או לפני תקופה המהווה כ-75% מתקופת הביטוח.
תשלום מצד המבוטח על ביטול הפוליסה בתקופת ההתחייבות יכול אף להידרש במסגרת תנאי הפוליסה שפורטו בתוכנית ואף במקרים בהם סך תגמולי הביטוח גבוהים מסך תשלומי הפרמיה ששולמו, כאן הכוונה שסכום השיפוי שקיבל המבוטח בפועל מחברת הביטוח, הינו סכום גבוה מסך כל תשלומי הפרמיה שהעביר עד מועד הביטול.
